Atendimento
cliente CIAP
Identificação do Usuário
Nome completo
Nome social
Data 1º atendimento
Técnico responsável
Processo
Artigo
Tipo de Pena
Alternativa Penal
Total de horas
Horas semanal
RG
CPF
Data de nascimento
Idade
Naturalidade
COR/ RAÇA
Branco
Preto
Pardo
Indígena
Amarelo
ESTADO CIVIL
solteiro(a)
casado(a)
separado(a)
divorciado(a)
viúvo(a)
União estável
DOCUMENTAÇÃO
Título de Eleitor
CTPS
Cert, Reservista
CPF
RG
CNH
Nome da pai
Nome da mãe
PAIS VIVOS?
Pai falecido
Mãe falecida
Endereço
Número
Complemento
Bairro
Município
CEP
Ponto de referência
TIPO DE MORADIA
Própria
Alugada
Posse
Mora de favor
No trabalho
Rua
Abrigo
Caso mora em Abrigo informe o endereço
Quantas pessoas residem na moradia?
Quantas pessoas trabalham?
RENDA FAMILIAR
Abaixo de 1 SM
Acima de 1 SM
Acima de 2 SM
Acima de 3 SM
Acima de 4 SM
VÍNCULO PROFISSIONAL
Formal - CTPS
Informal
Autônomo
MEI
Celular pesssoal
Nome e Celular - pessoa de referência
E-mail
Nome da pessoa de referência
Grau de parentesco
Telefone da pessoa de referência
Nome da pessoa de referência
Observações
Idade
Identidade de gênero
Mulher cisgênero
Mulher transgênero
Homem cisgênero
Homem transgênero
Não binário
Outro
Prefiro não informar
Naturalidade
Religião
Carteira de Identidade
CPF
Carteira de Trabalho
Título de Eleitor
Estuda atualmente
Sim
Não
Qual série?
Qual turno?
Grau de escolaridade
Nome da última Escola/Estado
Fez cursos profissionalizantes?
Sim
Não
Quais os cursos?
Tem interesse em fazer cursos profissionalizantes?
Sim
Não
Quais os cursos quer fazer?
Quando parou de estudar?
Última série
Período que concluiu
Motivos que o levaram a parar de estudar
Apresenta dificuldades?
Tem desejo de voltar a estudar?
Sim
Não
Observações
Exerce alguma atividade remunerada?
Sim
Não
Situação ocupacional
Carga horária de trabalho semanal
Dias de trabalho na semana
Domingo
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
Renda Individual mensal
Abaixo de 1 SM
1 SM
2 SM
3 SM
Acima de 5 SM
Tem demanda por trabalho?
Sim
Não
Quais trabalhos?
Recebe algum benefício?
Sim
Não
Quais benefícios?
Quais benefícios?
Descreva composição familiar considerando: NOME, GRAU DE PARENTESCO, IDADE, ESTADO CIVIL, ESCOLARIDADE, PROFISSÃO E RENDA (SM).
Número de filhos
Possuiu filhos em idade escolar fora da escola?
Tem algum membro da composição familiar acompanhado por programas ou serviços público? Descreva-os:
Observação
Apresenta problema de saúde?
Sim
Não
Descreva os problemas de saúde se houver.
Está sobre tratamento de saúde?
Sim
Não
Descreva os os tratamentos de saúde se houver.
Faz uso de alguma medicação/medicação psiquiatrica?
Sim
Não
Descreva as medicações
É pessoa com deficiência?
Sim
Não
Qual deficiência?
Fez ou faz tratamento psicológico?
Sim
Não
Local do tratamento psicológico
Fez ou faz tratamento psiquiatrico?
Sim
Não
Local do tratamento psiquiátrico
Já passou por alguma internação?
Sim
Não
Descreva os locais de internações se houve.
Faz ou fez uso abusivo de alcool ou/e outras drogas?
Sim
Não
Descreva a freqência.
Tem demanda por tratamento?
Sim
Não
Observações
Enviar
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